您现在所在的位置是:

医保管理科

医保管理科


医保管理科具有管理职能、行政职能和服务职能的综合性职能部门。成立于2001年,发展至今共16人,其中会计5人,中高级职称6人。
      目前可直接在我院挂账报销的医保:西安市职工、城乡居民、离休、生育医保;陕西省内异地医保;跨省异地医保。
一、医保管理科的主要职责
1、贯彻执行国家、省市医疗保险政策,负责各项医保政策在医院的宣传工作,定期组织人员对临床科室和相关科室进行医保政策培训。
2、协助院长与各级医疗保险经办机构签订医疗服务协议。 协助主管院长了解国家医保发展情况,及时提供院内院外医保相关数据及医院医保运行管理状况。
3、负责制订医院医保管理办法、规章制度和医保工作流程,并结合实际制定具体配套的管理措施,杜绝违规及差错失误发生。
4、负责协调、指导和管理医院医疗保险工作。做好监督、检查和考核科室对医疗保险各项政策、制度的执行情况。
5、树立“以病人为中心”的服务准则,严格按照各类医保有关政策,做好参保患者的门诊、住院审核和医保结算工作,为参保患者提供优质高效服务。
6、认真接受各级医疗保险经办机构的监督、检查和指导,对存在的问题及时反馈并落实整改。
7、负责与医保经办机构及地方医疗保险部门的业务联系,按照各级医疗保险经办机构有关医保统筹费用结算的规定,认真完成医保统筹费用的核算和报领工作。
二、科室业务及人员分组情况
(一)门诊医保组
1.住院医保审核登记
2.门诊慢性病审核报销                                                           
3.   门诊统筹报销
4.离休门诊及血透、放化疗审核开药
5.职工医保门诊特检特治审核
6.职工医保生育门诊审核及报销                                                  
7.  中医门诊审核
(二)住院医保组
1.住院医保审核登记
2.省内异地及跨省医保的出入院审核及结算
3.西安市职工医保及城乡居民出入院审核结算
4.医保患者特药审核工作
5.低保、特困人员住院的民政救助                                                         
6.  大病补充医疗救助                                                             
7.  慢性病申请鉴定
医保管理科门诊电话:83553612
医保管理科住院电话:83553658
三、西安市医保门诊相关业务及政策
(一)西安市职工医保门诊特检项目及报销比例

(二)西安市医保门诊慢性病
1.门诊慢性病病种及统筹基金补助最高限额标准

2023年新增基本医疗保险门诊慢性病病种

2.门诊慢性病资格申请鉴定
住院患者出院后可携带《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》、加盖公章的诊断证明(需与申请病种相关)、身份证复印件(正反面)、住院病历复印件(两年内申请病种相关的病历)和相关检查、化验报告单复印件进行申请鉴定。(限本院出院患者)
3.门诊慢性病用药审核报销
(1)城镇职工门诊慢性病起付线700元;支付比例为70%; 
(2)城乡居民门诊慢性病起付线350元,支付比例为65%。多耐药肺结核支付比例为70%;
(3)大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零,支付比例为70%。
(三)西安市医保门诊特殊药品
现纳入西安市医疗保险特殊药品252种,特药资格从审批日起一年有效,每次治疗方案审批用药时间不超过30天。
1.特殊药品申请流程

2.特殊药品支付标准及报销规定
参加西安市职工医保、城乡居民医保的人员使用特殊药品所发生的费用,职工医保先由参保患者个人按4%的比例自付相应的费用后,再按76%比例进行报销;城乡居民医保先由参保患者个人按5%的比例自付相应的费用后,再按60%比例进行报销;

(四)西安市医保门诊特殊病报销
1. 西安市医保恶性肿瘤门诊化疗
(1)西安市恶性肿瘤门诊化疗审批所需资料及办理流程:
①携带西安市城镇职工社保卡/电子医保卡、身份证(居民医保只需携带身份证); 
②携带确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明,病理检查报告单原件、复印件,或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单,由科室医师审核相关材料并建档留存。
③将科室医生开具的《西安市基本医疗保险特殊病种登记卡》、《西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表》交由医保科审核。
(2)西安市医保恶性肿瘤门诊化疗报销政策
①城镇职工医保
符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件的参保职工,持表审批后,乙类药品个人按4%的比例自付相应的费用,再按82%比例进行报销。复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、比卡鲁胺、氟他胺、雌莫司汀等特殊药品个人按4%的比例自付相应的费用后,按76%比例进行报销。
②城乡居民医保
符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件的参保居民,持表审批后,乙类药品个人按5%的比例自付相应的费用后,按60%比例进行报销。另有规定的除外。
2.门诊血液透析
(1)西安市医保门诊血液透析申请流程
首次办理门诊血液透析审批备案时需提供以下资料:
①医保电子凭证或社保卡、身份证原件和复印件
②西安市基本医疗保险特殊病种登记卡
③住院病历资料(包括病案首页、出入院记录、手术记录) 、相关检查化验单(包括肝肾功、电解质、血常规等) 由定点医疗机构医疗保险办公室按照认定标准审核,通过后盖章确认。
(2)西安市医保门诊血液透析报销流程
①科室医师审核相关材料并建档留存,制定治疗方案,用药周期和计划,由专科医生填写《西安市基本医疗保险门诊特殊病种项目审批表》并开具处方。
②携带身份证和社保卡在定点机构医保科审核并盖章。
③在医院按照政策挂账结算,支付个人自付部分。
④取药施治
(3)西安市医保门诊血液透析费用报销规定
①西安市城乡城镇职工医保费用结算
Ⅰ.门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担6%,统筹基金支付94%。
Ⅱ.门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品先行自付4%后,个人负担6%,统筹基金支付94%。 
②西安市城乡居民医保费用结算
Ⅰ.门诊血液透析、血液滤过及血液灌流所产生的治疗费和材料费,符合报销规定的个人负担40%,统筹基金支付60%。 
Ⅱ.门诊血液透析期间可报销的辅助治疗用药,乙类药品先行自付5%后,个人负担40%,统筹基金支付60%。 
(五)西安市职工生育门诊报销规定

(六)职工医保门诊统筹
2023年1月1日起,职工医保患者符合基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用(不含产前检查费用),可以享受职工医保门诊统筹报销。

四、西安市医保住院政策及相关业务
(一)西安市医保住院报销政策
住院起付线及报销比例:(按一个自然年度累计)

注:从二级定点医疗机构门诊转诊至三级定点医疗机构住院报销起付线降低200元;在二级及以上定点医疗机构住院治疗,因病情需要上转的参保患者,三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分;康复下转者,取消下级定点医疗机构起付线。
(二)西安市医保住院登记
西安市医保患者由医保管理科直接进行后台医保登记。
(三)西安市医保出院审核结算
患者或亲属携带住院预交款票、职工医保还需带社保卡/电子医保卡,前往住院科室→领取出院资料(出院证、病案首页、自费协议)→至外科楼一楼出院窗口办理出院审核结算。
五、家庭共济账户说明
家庭共济是指授权人将自己的个人账户授权给父母、配偶、子女使用,使用人在进行结算时直接使用授权人的账户支付医疗费用。使用人必须为城乡居民医保参保患者或个人账户为0的职工医保参保患者。参保人可在“陕西医保APP”中绑定家庭成员为使用人(陕西医保APP——服务——个人业务申报——家庭共济绑定)。
六、西安市医保离休
1945年9月2日前参加工作的职工医保范围内费用100%报销;
1945年--1949年10月1日参加工作的职工,医保范围外费用需个人自付15%。
七、陕西省内异地、跨省医保就医流程及政策
(一)异地就医备案
1.陕西省内异地就医,无需办理备案:
参保人在已开通异地联网结算的定点医疗机构住院、门诊就医及药店购药发生的政策范围内医疗费用,可凭本人电子医保凭证、社会保障卡、居民身份证,直接进行结算。
2. 跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员,办理异地就医备案后,可以享受跨省异地就医直接结算服务,具体备案方法如下:
①“西安医保”小程序备案:登陆注册→医保办事→异地业务→异地就医备案登记。
②“西安市医疗保障局”公众号备案:我的医保→医保办理→异地业务→异地就医备案登记。
③“国家医保服务平台”APP/小程序备案:异地备案→异地就医备案→开始备案→提交备案。
备注:
1.备案时间须早于住院时间。
2.住院医疗费用按照就医地的支付范围和参保地的起付标准、支付比例、最高限额进行结算。
3.异地生育患者请咨询参保地政策,如已将生育费用纳入异地结算再申请备案;生育产检和生育津贴仍需回参保地报销。
(二)住院登记
1.陕西省异地医保患者
省内异地医保患者由医保管理科直接进行后台医保登记。
2.跨省医保患者
跨省职工、居民医保患者提前做好异地备案持住院证、身份证、社保卡/电子医保凭证至门诊大厅或外科楼一楼医保窗口进行医保登记。
(三)出院结算
异地医保患者或亲属携带社保卡/电子医保卡、住院预交款票,前往住院科室领取出院证、病案首页、自费协议书,至外科楼一楼出院窗口办理出院审核结算。
(四)办理了异地就医登记备案的人员,在异地的医疗费用报销政策
异地就医人员直接结算的医疗费用,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。