美容整形类医疗服务价格项目（市场调节价）公示表-西安医学院第二附属医院三级甲等医院

美容整形类医疗服务价格项目（市场调节价）公示表

来源：财务科

发布时间：2025-12-15

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序号	归集口径	项目编码	项目名称	计价单位	计价说明	最高限价（元）
1	手术费	016200000010000T	减张美容缝合费	每切口	面部每切口以3厘米为基础计价，躯干部每切口以5厘米为基础计价，超过长度按厘米加收。	1500
2	手术费	016200000010000T-1	减张美容缝合费-外科	每切口	外科缝合	1000
3	手术费	016200000010000T1	减张美容缝合费-面部（加收）	每厘米	面部每切口超过3厘米，超出部分按厘米加收。	300
4	手术费	016200000010000T2	减张美容缝合费-躯干部（加收）	每厘米	躯干部每切口超过5厘米，超出部分按厘米加收。	200
5	手术费	016200000020000T	切口美容改型费	每切口	限面颈部、关节周围及出现直线瘢痕挛缩的部位。	2500
6	治疗费	016100000010000T	美容治疗费（光/激光）	光斑	有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项，并报属地医保部门备案。	100
7	治疗费	016100000020000T	美容治疗费（射频）	平方厘米	有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项，并报属地医保部门备案。	20
8	治疗费	016100000030000T	美容治疗费（超声）	平方厘米	有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项，并报属地医保部门备案。	60
9	治疗费	016100000040000T	美容治疗费（等离子）	平方厘米	有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项，并报属地医保部门备案。	20
10	治疗费	016100000050000T	美容治疗费（控温）	平方厘米	有条件的医疗机构可自行设立加/减收项、扩展项，并报属地医保部门备案。	1
11	治疗费	016100000060000T	美容治疗费（微针）	平方厘米		50
12	手术费	016200000030000T	美容治疗费（化学剥脱）	次	“次”以200平方厘米为基础计价，不足200平方厘米按200平方厘米收取。	300
13	手术费	016200000030000T1	美容治疗费（化学剥脱）-超过基础计价（加收）	次	超过200平方厘米，每200平方厘米按照本项目加收	300
14	治疗费	016100000070000T	美容治疗费（药物导入）	平方厘米		20
15	治疗费	016100000090000T	美容注射费	次	1.本项目中的“次”指每次注射的部位，部位包括：眉间纹、鱼尾纹、眼袋纹、额纹、鼻背纹、颏部、颈阔肌、腋窝、手足等各类需要改善的部位。 2.本项目中的“特殊部位”指：咬肌、斜方肌、腓肠肌。	650
16	治疗费	016100000090001T	美容注射费-特殊部位（加收）	次		1300
17	治疗费	016100000100000T	填充注射费	每位点		1000
18	治疗费	016100000100000T1	填充注射费-低效（加收）	每位点		1000
19	治疗费	016100000100000T2	填充注射费-中效（加收）	每位点		5000
20	治疗费	016100000100000T3	填充注射费-高效（加收）	每位点		8000
21	治疗费	016100000110000T	溶解注射费	每位点		1300
22	手术费	016200000050000T	除皱费	部位	本项目中的“部位”指额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等。	10000
23	手术费	016200000050001T	除皱费-再次手术（加收）	部位		4000
24	手术费	016200000050011T	除皱费-浅表肌肉腱膜折叠（加收）	部位		2000
25	手术费	016200000050021T	除皱费-骨膜下除皱（加收）	部位		4000
26	手术费	016200000060000T	皱纹抚平费	部位	本项目中的“部位”指：额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等。	7500
27	手术费	016200000070000T	凹陷瘢痕填充费	次	面颈部以4平方厘米为基础计价；躯干四肢以16平方厘米为基础计价。	500
28	手术费	016200000070000T1	凹陷瘢痕填充费-面颈部（加收）	每平方厘米	面颈部超过4平方厘米，超出部分按每平方厘米计价。	100
29	手术费	016200000080000T	发际调整费	次		8000
30	手术费	016200000090000T	头发移植费	次	本项目中的“次”以100个毛囊单位为基础计价。	1500
31	手术费	016200000090000T1	头发移植费-毛囊（加收）	每毛囊	超过100个毛囊部分，按本项目计价，按每毛囊加收。	15
32	手术费	016200000100000T	眉毛移植费	次	本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价。	2000
33	手术费	016200000100000T1	眉毛移植费-毛囊（加收）	每毛囊	超过100个毛囊部分，按本项目计价，按每毛囊加收。	100
34	手术费	016200000110000T	睫毛移植费	单侧		4000
35	手术费	016200000120000T	体毛移植费	次	1.本项目中的“体毛”指：除头发、眉毛、睫毛以外的各种体毛。 2.本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价。	2000
36	手术费	016200000120000T1	体毛移植费-毛囊（加收）	每毛囊	超过20个毛囊部分，按本项目计价，按每毛囊加收。	100
37	手术费	016200000130000T	眉上部整形费	单侧		2500
38	手术费	016200000130001T	眉上部整形费-再次手术（加收）	单侧		1500
39	手术费	016200000130011T	眉上部整形费-涉及真皮或肌肉（加收）	单侧		1500
40	手术费	016200000130100T	眉上部整形费-眉再造（扩展）	单侧		2500
41	手术费	016200000131100T	眉上部整形费-隆眉（扩展）	单侧		2500
42	手术费	016200000132100T	眉上部整形费-眉下部整形（扩展）	单侧		2500
43	手术费	016200000140000T	眉心三角整形费	次		6800
44	手术费	016200000150000T	眼袋整形费	单侧		1900
45	手术费	016200000150000T1	眼袋整形费-皮瓣剥离术（加收）	单侧		700
46	手术费	016200000150001T	眼袋整形费-再次手术（加收）	单侧		1500
47	手术费	016200000150011T	眼袋整形费-睑板楔形切除（加收）	单侧		1500
48	手术费	016200000150021T	眼袋整形费-外眦锚定（加收）	单侧		2000
49	手术费	016200000160000T	重睑整形费	单侧		2350
50	手术费	016200000160000T1	重睑整形费-副主任医师（加收）	次		800
51	手术费	016200000160000T2	重睑整形费-主任医师（加收）	次		1800
52	手术费	016200000160001T	重睑整形费-再次手术（加收）	单侧		1900
53	手术费	016200000160011T	重睑整形费-上睑提肌腱膜调整（加收）	单侧		2000
54	手术费	016200000160000T3	重睑整形费-上睑提肌腱膜调整（中、重度）（加收）	单侧		4000
55	手术费	016200000160021T	重睑整形费-筋膜鞘异常（加收）	单侧		1400
56	手术费	016200000170000T	眦整形费	单侧	内眦外眦可分别计价。	1500
57	手术费	016200000170001T	眦整形费-再次手术（加收）	单侧		500
58	手术费	016200000170100T	眦整形费-外眦眼轮匝肌离断（扩展）	单侧		1500
59	手术费	016200000180000T	酒窝整形费	单侧		4000
60	手术费	016200000190000T	眶隔脂肪整形费	单侧		1000
61	手术费	016200000190001T	眶隔脂肪整形费-再次手术（加收）	单侧		1000
62	手术费	016200000190100T	眶隔脂肪整形费-眼轮匝肌下脂肪整形（扩展）	单侧		1000
63	手术费	016200000200000T	副耳切除费	个		3000
64	手术费	016200000210000T	耳垂整形费	单侧		2500
65	手术费	016200000220000T	耳屏整形费	单侧	本项目中的“耳廓其他部位”中的部位指：对耳屏、屏间切迹、耳甲艇、耳甲腔、耳轮成形、耳舟、耳轮脚等。	6000
66	手术费	016200000220100T	耳屏整形费-耳廓其他部位整形（扩展）	单侧		6000
67	手术费	016200000230000T	再造耳毛囊去除费	单侧		3000
68	手术费	016200000240000T	鼻部畸形整形费（整体）	次	鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况。	10000
69	手术费	016200000240001T	鼻部畸形整形费（整体）-再次手术（加收）	次		5000
70	手术费	016200000250000T	鼻部畸形整形费（局部）	次	鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况。	6000
71	手术费	016200000250001T	鼻部畸形整形费（局部）-再次手术（加收）	次		2000
72	手术费	016200000260000T	隆鼻费	次		6000
73	手术费	016200000260001T	隆鼻费-再次手术（加收）	次		5800
74	手术费	016200000260011T	隆鼻费-自体组织移植（加收）	次		5000
75	手术费	016200000280000T	鼻翼整形费	次		5800
76	手术费	016200000280001T	鼻翼整形费-再次手术（加收）	次		2000
77	手术费	016200000280011T	鼻翼整形费-自体组织移植（加收）	次		3000
78	手术费	016200000280100T	鼻翼整形费-鼻槛整形（扩展）	次		5800
79	手术费	016200000290000T	鼻尖整形费	次		6800
80	手术费	016200000290001T	鼻尖整形费-再次手术（加收）	次		3000
81	手术费	016200000290011T	鼻尖整形费-自体组织移植（加收）	次		5000
82	手术费	016200000300000T	鼻骨整形费	次		8000
83	手术费	016200000310000T	鼻中隔整形费	次		3000
84	手术费	016200000320000T	鼻孔整形费	次		3000
85	手术费	016200000320001T	鼻孔整形费-再次手术（加收）	次		3000
86	手术费	016200000330000T	鼻底基整形费	次		8000
87	手术费	016200000330001T	鼻底基整形费-自体组织移植（加收）	次		5000
88	手术费	016200000340000T	红唇整形费	部位	上下唇可分别计价收费。	3000
89	手术费	016200000340001T	红唇整形费-再次手术（加收）	部位		3000
90	手术费	016200000340011T	红唇整形费-口轮匝肌重建（加收）	部位		2000
91	手术费	016200000340021T	红唇整形费-红唇精细结构形态调整（加收）	部位		2000
92	手术费	016200000350000T	唇珠整形费	次		2000
93	手术费	016200000350001T	唇珠整形费-再次手术（加收）	次		2000
94	手术费	016200000360000T	人中整形费	次		5000
95	手术费	016200000360001T	人中整形费-再次手术（加收）	次		3000
96	手术费	016200000360011T	人中整形费-口轮匝肌重建（加收）	次		3000
97	手术费	016200000370000T	口角整形费	单侧		5000
98	手术费	016200000370001T	口角整形费-再次手术（加收）	单侧		3000
99	手术费	016200000370011T	口角整形费-口轮匝肌重建（加收）	单侧		2000
100	手术费	016200000380000T	唇部继发畸形整形费	单侧		8000
101	手术费	016200000380001T	唇部继发畸形整形费-唇部肌肉形态调整（加收）	单侧		2000
102	手术费	016200000390000T	下颌截骨整形费	单侧		15000
103	手术费	016200000390001T	下颌截骨整形费-再次手术（加收）	单侧		5000
104	手术费	016200000390011T	下颌截骨整形费-长弧形截骨（加收）	单侧		3000
105	手术费	016200000390100T	下颌截骨整形费-上颌截骨整形（扩展）	单侧		15000
106	手术费	016200000400000T	颏部轮廓整形费	次		8000
107	手术费	016200000400001T	颏部轮廓整形费-再次手术（加收）	次		2000
108	手术费	016200000400011T	颏部轮廓整形费-自体骨移植（加收）	次		5000
109	手术费	016200000400021T	颏部轮廓整形费-复杂截骨（加收）	次	本项目中的“复杂截骨”指：抽屉截骨、阶梯截骨、楔形截骨、U型截骨。	5000
110	手术费	016200000410000T	颌下腺摘除整形费	部位		6000
111	手术费	016200000420000T	颊脂肪垫整形费	单侧		3000
112	手术费	016200000430000T	颅颌面骨延长器植入费	个		10000
113	手术费	016200000430100T	颅颌面骨延长器植入费-颅颌面骨延长器取出（扩展）	个		10000
114	手术费	016200000440000T	颧骨轮廓整形费	单侧		12000
115	手术费	016200000440001T	颧骨轮廓整形费-再次手术（加收）	单侧		3000
116	手术费	016200000440100T	颧骨轮廓整形费-颧弓轮廓整形（扩展）	单侧		12000
117	手术费	016200000441100T	颧骨轮廓整形费-上颌轮廓整形（扩展）	单侧		12000
118	手术费	016200000450000T	面突截骨整形费	部位	本项目中的“部位”指左侧上颌骨、右侧上颌骨、左侧下颌骨、右侧下颌骨，不同部位可分别计费。	6000
119	手术费	016200000450001T	面突截骨整形费-根尖下截骨（加收）	部位		3000
120	手术费	016200000460000T	颅颌面畸形修复费（常规）	次		20000
121	手术费	016200000460001T	颅颌面畸形修复费（常规）-自体骨移植（加收）	次		5000
122	手术费	016200000470000T	颅颌面畸形修复费（复杂）	次	本项目中的“复杂”指涉及颅内、眶内侧壁等部位的颅颌面畸形。	30000
123	手术费	016200000470001T	颅颌面畸形修复费（复杂）-自体骨移植（加收）	次		5000
124	手术费	016200000480000T	颌面骨骨折修复成形费	次	本项目中的“颌面骨”包括：上颌骨。下颌骨、颧骨、颧弓骨、鼻骨、眶骨。	8000
125	手术费	016200000480001T	颌面骨骨折修复成形费-自体骨移植（加收）	次		5000
126	手术费	016200000490000T	颌面部内固定物取出费	套		8000
127	手术费	016200000500000T	脂肪移植费	次	头面颈部以2×2平方厘米为基础计价，躯干四肢以3×3平方厘米为基础计价。	3000
128	手术费	016200000500000T1	脂肪移植费-头面颈	每平方厘米	头面颈部超过2×2平方厘米部分，按照每平方厘米加收	300
129	手术费	016200000500000T2	脂肪移植费-躯干四肢	每平方厘米	躯干四肢超过3×3平方厘米部分，按照每平方厘米加收	200
130	手术费	016200000500001T	脂肪移植费-再次手术（加收）	次		3000
131	手术费	016200000510000T	颈部整形费	次		6000
132	手术费	016200000510001T	颈部整形费-再次手术（加收）	次		2000
133	手术费	016200000510011T	颈部整形费-胸锁乳突肌上移（加收）	次		2000
134	手术费	016200000530000T	腋臭切除费	单侧		4200
135	手术费	016200000530001T	腋臭切除费-再次手术（加收）	单侧		1000
136	手术费	016200000530011T	腋臭切除费-保留皮片大汗腺（加收）	单侧		1500
137	手术费	016200000540000T	上臂整形费	单侧		3500
138	手术费	016200000540001T	上臂整形费-联合腋窝松弛（加收）	单侧		1500
139	手术费	016200000540011T	上臂整形费-联合侧胸壁松弛（加收）	单侧		2000
140	手术费	016200000550000T	腹壁整形费	次		32000
141	手术费	016200000550001T	腹壁整形费-腹壁肌筋膜系统折叠（加收）	次		5000
142	手术费	016200000550000T1	腹壁整形费-扩大型腹壁整形（加收）	次		8000
143	手术费	016200000550011T	腹壁整形费-大范围腹壁整形（加收）	次	大范围腹壁整形指：整形范围超过腋中线或覆盖躯干环周。	10000
144	手术费	016200000560000T	大腿整形费	单侧		10000
145	手术费	016200000560001T	大腿整形费-联合臀部松弛（加收）	单侧		4400
146	手术费	016200000570000T	脐成形费	次		6000
147	手术费	016200000580000T	副乳切除费	单侧		3500
148	手术费	016200000580000T1	副乳切除费-主任医师（加收）	单侧		2000
149	手术费	016200000580001T	副乳切除费-微创手术（加收）	单侧	微创切口指切口＜2厘米。	1000
150	手术费	016200000590000T	隆乳术后继发畸形修整费	单侧		12500
151	手术费	016200000590001T	隆乳术后继发畸形修整费-软组织加强（加收）	单侧		5000
152	手术费	016200000600000T	巨乳整形费	单侧		12500
153	手术费	016200000600001T	巨乳整形费-再次手术（加收）	单侧		5000
154	手术费	016200000600011T	巨乳整形费-中度及重度（加收）	单侧	中度及重度指：切除量≥200g。	5000
155	手术费	016200000610000T	乳房上提整形费	单侧		7500
156	手术费	016200000610001T	乳房上提整形费-再次手术（加收）	单侧		5000
157	手术费	016200000610011T	乳房上提整形费-中度及重度（加收）	单侧	中度及重度指：乳头低于乳房下皱襞及以下。	3000
158	手术费	016200000620000T	乳晕整形费	单侧		3500
159	手术费	016200000620001T	乳晕整形费-中度及重度（加收）	单侧	中度及重度指：乳晕最大径≥4厘米。	1000
160	手术费	016200000630000T	乳头整形费	单侧		3500
161	手术费	016200000640000T	乳房下皱襞成形费	单侧		4000
162	手术费	016200000650000T	男性乳腺肥大切除整形费	单侧		6000
163	手术费	016200000650001T	男性乳腺肥大切除整形费-微创手术（加收）	单侧	微创切口指切口＜2厘米。	4500
164	手术费	016200000650011T	男性乳腺肥大切除整形费-中度及重度（加收）	单侧	中度及重度指根据Simon分级中度及以上的情况。	3000
165	手术费	016200000660000T	隆乳费（假体置入）	单侧		6000
166	手术费	016200000660001T	隆乳费（假体置入）-软组织加强（加收）	单侧		3000
167	手术费	016200000660011T	隆乳费（假体置入）-双平面层次（加收）	单侧		3000
168	手术费	016200000660021T	隆乳费（假体置入）-再次手术（加收）	单侧		5000
169	手术费	016200000670000T	隆乳费（脂肪注射）	单侧		11000
170	手术费	016200000670001T	隆乳费（脂肪注射）-挛缩松解（加收）	单侧		3000
171	手术费	016200000670100T	隆乳费（脂肪注射）-自体脂肪注射隆臀（扩展）	单侧		11000
172	手术费	016200000680000T	乳房再造费（假体置入）	单侧		8000
173	手术费	016200000680001T	乳房再造费（假体置入）-微创手术（加收）	单侧	本项目中的“微创手术”指切口≤5厘米。	2000
174	手术费	016200000680011T	乳房再造费（假体置入）-软组织加强（加收）	单侧		3000
175	手术费	016200000680021T	乳房再造费（假体置入）-纤维包膜切除（加收）	单侧		3000
176	手术费	016200000680100T	乳房再造费（假体置入）-乳房扩张器置入乳房再造（扩展）	单侧		8000
177	手术费	016200000690000T	乳房再造费（脂肪注射）	单侧		11000
178	手术费	016200000700000T	自体组织皮瓣乳房再造费	单侧		15000
179	手术费	016200000700001T	自体组织皮瓣乳房再造费-多血管蒂（加收）	单侧		8000
180	手术费	016200000700011T	自体组织皮瓣乳房再造费-腋窝或胸壁重建（加收）	单侧		5000
181	手术费	016200000700021T	自体组织皮瓣乳房再造费-联合乳房假体植入（加收）	单侧		5000
182	手术费	016200000710000T	阴蒂美容整形费	次		3000
183	手术费	016200000710001T	阴蒂美容整形费-组织缺失（加收）	次		2500
184	手术费	016200000720000T	阴唇美容整形费	单侧		3500
185	手术费	016200000720001T	阴唇美容整形费-复杂情况（加收）	单侧	本项目中的“复杂”指结构/组织缺失或合并阴蒂包皮增生的情况。	1500
186	手术费	016200000730000T	处女膜整形费	次		3800
187	手术费	016200000730001T	处女膜整形费-组织缺失（加收）	次		2000
188	手术费	016200000740000T	阴道整形费	次		15800
189	手术费	016200000750000T	阴道再造费	次		20000
190	手术费	016200000760000T	后连合整形费	次		3000
191	手术费	016200000760001T	后连合整形费-组织缺失（加收）	次		2000
192	手术费	016200000770000T	会阴体整形费	次		6800
193	手术费	016200000770001T	会阴体整形费-组织缺失（加收）	次		3000
194	手术费	016200000780000T	材料置入整形费	个		1000
195	手术费	016200000780000T1	材料置入整形费-面部（加收）	个		3000
196	手术费	016200000780100T	材料置入整形费-人工材料取出（扩展）	个		1000
197	手术费	016200000790000T	组织置入整形费	部位		5000
198	手术费	016200000790100T	组织置入整形费-自体/异体组织取出（扩展）	部位		5000
199	手术费	016200000800000T	注射材料取出费	平方厘米		2000
200	手术费	016200000800001T	注射材料取出费-面颈部（加收）	平方厘米		2000
201	手术费	016200000810000T	阴茎延长整形费	次		9000
202	手术费	016200000810001T	阴茎延长整形费-浅深悬韧带切断（加收）	次		5000
203	手术费	016200000810011T	阴茎延长整形费-自体组织覆盖（加收）	次		3000
204	手术费	016200000820000T	阴茎增粗整形费	次		9000
205	手术费	016200000820001T	阴茎增粗整形费-自体组织移植（加收）	次		3000
206	手术费	016200000820011T	阴茎增粗整形费-人工材料填充（加收）	次		3000
207	手术费	016200000830000T	阴茎再造费	次		50000
208	手术费	016200000830001T	阴茎再造费-特殊组织整形（加收）	次	本项目中的“特殊组织整形”指：利用股薄肌组织、岛状皮瓣、阔筋膜进行整形。	5000
209	手术费	016200000840000T	包皮整形费	次		5000
210	手术费	016200000840100T	包皮整形费-阴茎包皮系带延长（扩展）	次		5000
211	手术费	016200000850000T	龟头整形费	次		5000
212	手术费	016200000860000T	阴囊再造费	次		8000
213	手术费	016200000870000T	睾丸再造（成形）费	单侧		10000
214	手术费	016200000880000T	阴茎阴囊位置矫正费	次		10000
215	手术费	016200000890000T	尿道整形费	次		10000
216	治疗费	016100000120000T	美容整形方案设计费	次	完成1个疗程计价收费1次。在本院开展的美容整形治疗不得同时收取方案设计费。	2000
217	治疗费	480000005	煎药机煎药	付		5

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价格公示

美容整形类医疗服务价格项目（市场调节价）公示表